导语：子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，当前有年轻化和发病率逐年增加的趋势。黏膜下子宫肌瘤是子宫肌瘤常见的类型，约占10%-15%，是指肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面部分或全部为黏膜层覆盖。黏膜下子宫肌瘤不仅与疼痛和异常子宫出血有关，还与不孕症、流产、围产期出血和剖宫产等发生率提高有关。

一、黏膜下子宫肌瘤容易导致患者不孕不育，及时进行手术治疗十分重要

早年的研究已经提出了许多不同的机制来解释黏膜下子宫肌瘤如何影响生育能力，包括对胚胎植入的干扰，胚胎血液供应的损害，内分泌环境的变化和阻碍配子的运输等。研究表明，黏膜下子宫肌瘤对受精卵着床有一定影响，易致不孕。

目前的证据表明，无论黏膜下子宫肌瘤多大，都会引起生育能力和辅助生殖治疗的效果的下降。自1976年宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术作为一种微创技术问世以来，彻底改变了黏膜下子宫肌瘤的治疗现状。

宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术是黏膜下子宫肌瘤首选的手术治疗方案，耐受性良好，安全有效、手术范围仅限于宫腔内，一般不超过黏膜层，对子宫供血影响小，术后基本恢复宫腔正常结构，且对卵巢功能影响小，可使生育能力得到最大限度地保留。

二、影响宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后妊娠的因素有哪些？需知道

1、年龄

女性的年龄被认为是影响其自然受孕或通过辅助生殖技术受孕的最重要因素之一。目前的结果表明，手术时年龄的增长与手术后受孕的可能性成反比。现有研究评估了女性年龄对宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后受孕可能性的影响，结果显示年龄是女性妊娠的重要因素，且在手术期间患者的年龄越小，术后妊娠的情况就越好。

本研究中表明，宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后≤34岁受孕率明显高于＞34岁受孕率，多因素分析结果显示：≤34岁术后患者受孕机率是＞34岁患者的7.69倍，进一步证实年龄越大，受孕机率越小。

2007年美国辅助生殖技术学会研究指出女性35岁之后卵巢功能退化，生育能力下降，但下降幅度较缓，故临床实践中宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后欲妊娠者应尽早，且年龄越小受孕率越高，年龄较大者建议妊娠前先行咨询及完善相关检查，从而更好地妊娠。

2、黏膜下子宫肌瘤类型

黏膜下子宫肌瘤所引起的宫腔形态变形是其影响妊娠的主要原因。研究发现，存在宫腔形态变形的肌瘤与不侵犯子宫内膜腔的肌瘤相比妊娠率降低。国际妇产科联盟（FIGO）指南将黏膜下子宫肌瘤分为：0型，完全凸向子宫腔内（仅以蒂相连）；I型，不足50%的瘤体位于子宫肌层内；II型，大于（或包含）50%的瘤体位于子宫肌层内。

II型黏膜下子宫肌瘤由于≥50%的瘤体存在于子宫肌层内，故手术时间较长、术中损伤较多及术后并发症发生率较高，这些都不利于术后妊娠。即影响程度0型＜I型＜II型，该结论可应用于临床实践，对于患有II型黏膜下子宫肌瘤的患者术后欲妊娠需权衡手术利弊。

3、流产史及流产次数

宫腔机械性操作次数越多，引起宫腔粘连的几率越大。IUAs的特征为在宫腔内形成粘连和瘢痕，最终导致宫腔狭窄。宫腔粘连会引起月经不调，反复流产，不孕和孕期并发症发生率提高等不良后果。但也有研究显示，子宫内膜轻度损伤可通过诱导子宫内膜的有益变化或通过改善子宫内膜容受性来增强植入从而利于妊娠。

子宫内膜刮伤可增强蜕膜形成，子宫内膜刮伤优化子宫内膜和植入胚泡之间的同步性，刮伤子宫内膜会引发涉及细胞因子，巨噬细胞和其他免疫细胞的炎症反应，从而利于植入。2015年英国，澳大利亚和新西兰大约83％的临床医生推荐使用这种方法。流产史及流产次数不同程度会影响子宫内膜容受性及其中的内环境。

进而影响妊娠，而对于子宫内膜轻微损伤理论是否可用于宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后指导妊娠实践需要更多数据支撑，此外对于有意向妊娠的育龄期女性建议术后增加随访次数，术后1-2个月（即增生初期）行宫腔镜检查防止因宫腔粘连影响术后妊娠。

4、黏膜下子宫肌瘤大小及数量

黏膜下子宫肌瘤大小及数量一直被认为是影响宫腔镜手术及术后妊娠的重要因素。目前无法确认特定数目，大小的黏膜下子宫肌瘤与妊娠结局之间的关联。有必要进行大样本量的研究，以确定黏膜下子宫肌瘤大小及切除黏膜下子宫肌瘤数量对术后妊娠的影响，从而更好地指导临床实践。

早前已经有关于黏膜下子宫肌瘤影响妊娠的研究，但是本研究的创新之处在于提供了影响宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后妊娠因素的相关信息。这项研究的结论通过几个关键因素得到了加强：第一，由于所有患者均由同一组医生治疗，因此研究参与者在治疗方案方面具有可控的统一性。

第二，所有患者均由本院妇科B型超声医生进行术前影像学评估，所有这些因素减轻了参与者之间的差异，并消除了由于医疗方式和技术的差异而可能导致的潜在误差；第三，该研究包括严格的数据提取。研究扩展了现有的信息，提供了更多有关宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后实现妊娠的可能预测因素，也为患者个体化治疗进一步提供数据支撑。

三、手术的相关事项有很多，以下3点，患者还需深入了解，尽早做准备

1、术前预处理

促性腺激素释放激素激动剂是常用的缩小黏膜下子宫肌瘤的药物之一。有研究显示在实施宫腔镜手术前6个月内使用促性腺激素释放激素激动剂，会使肌瘤体积减少30%-65%，症状显著改善。

由于低雌激素症状严重需反向添加雌激素以避免骨质疏松，此外停药后需尽早手术，避免随着卵巢功能的恢复，黏膜下子宫肌瘤反弹至用药前的大小。米非司酮为抗孕激素制剂，与孕激素受体高度结合后，能够改变受体结构，从而阻止孕酮与孕激素受体结合，进而阻止孕激素促进子宫肌瘤的作用。

2、软化及扩张宫颈

米索前列醇是前列腺素E1的合成类似物，被用于术前软化宫颈。研究证实，术前8h阴道给予200ug米索前列醇效果更佳。此外，卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2族的类似物，目前也有临床使用，即术前2h肌内注射100ug，研究表明，当黏膜下子宫肌瘤宫腔部分＞1.5cm时，建议在手术前进行宫颈扩张，特别是产妇。肾上腺素也被用于术前宫颈辅助扩张。

3、术后干预

宫腔粘连可引起妊娠率降低（22.5%-33.3%）和产科并发症（如自发性流产、胎儿先露异常、前置胎盘和围生期出血）发生率升高。目前可通过以下措施预防宫腔粘连的发生。宫腔内凝胶一方面可通过抑制炎性细胞的激活和聚集以减少创面的渗出，另一方面可抑制成纤维细胞生成，减少胶原蛋白的形成，进而减少瘢痕的形成。

通过透明质酸缩合获得的自交联透明质酸凝胶是一种可重吸收的药物，可应用于子宫腔以预防宫腔粘连，注入宫腔后约7d自交联透明质酸被完全吸收。一项多中心前瞻性随机对照试验指出，宫腔操作后应用自交联透明质酸。

宫腔粘连的发生率和严重程度降低，平均粘连评分降低，中度至重度宫腔粘连均降低。目前对术后预防宫腔粘连放置宫内节育器的观点不一致。支持者认为宫内节育器可防止创面贴附，进而防止粘连的发生。

结语：宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术治疗黏膜下子宫肌瘤伴不孕症的效果显著，能够显著改善患者的生殖结局。虽然宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后患者生育能力有所改善，但由于黏膜下子宫肌瘤种类、数目、位置及大小不一使得影响宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术术后妊娠因素不同。此外，手术引起的宫腔感染及粘连所致的不孕、宫颈裂伤所致的孕早期流产等仍是目前患者及临床医生共同关注的问题。