“但欲寐”是少阴病阴盛阳虚的特点。肾中阳气维系着一身之阴阳。肾阳充足，则阴阳相互维系，机体的卫外能力就充沛，人的睡眠就深且睡眠质量好;若肾阳不足，除畏寒怕冷，肢体蜷卧以外，尚可导致机体的阴阳不足，阳虚不能温煦阴津，致使精神疲惫，倦怠乏力，但欲寐的发生。

肾阳又称为真阳、元阳，是人体阳气的根本，具有温煦机体、促进气化等作用。在《伤寒论·少阴病篇》中，多处论述了人体阴阳的重要性，特别提出了肾阳的盛衰关系着“但欲寐”证的转归，而“蜷卧”意味着周身阳气将要竭绝，一派阳微阴盛欲死之象，为少阴寒化证肾阳衰竭的特有表现，究其肾阳和“但欲寐”之间，“蜷卧”和肾阳间有何重要的关系，笔者尝试性的探讨肾阳和睡眠理论的相关性如下。

肾阳虚

1、肾阳和少阴病“但欲寐”的理论关系

1．1肾阳的生理特征肾阳是人体生命活动力的源泉，又称为元阳、真阳、真火、命门之火、先天之火等，为人体阳气之根本，具有温煦、蒸腾、气化、推动、激发以及固摄等生理作用，是人体生命活动的原动力，故曰“五脏之阳气，非此不能发”。具体表现在肾阳能增强脏腑组织器官的功能活动，促进机体新陈代谢作用，制约人体内产生的阴寒之气，并不断地化生人体所必需的阴精物质等方面，所以肾阳旺，则全身脏腑组织的阳气皆旺。而人体的阳气就像天体中的太阳一样，如果太阳出现异常，自然界的万物就不能生存;人体中的阳气失常，就会引起许多疾病，甚至导致死亡。《素问·生气通天论篇》中谈到“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。而阳气向上向外布散，起到了护卫肌表，抵御外邪的作用。人体阳气循环往复，使外邪无法侵犯，机体才会健康，而睡眠的正常运行，正是需要这些阳气的循环往复，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。卫气昼行于阳经，从足太阳膀胱经开始，阳脉为太阳经之别，此时阳脉气盛，使人目开而寤;卫气夜行于阴经，从足太阴肾经开始，阴脉为少阴肾经之别，此时阴脉气盛，使人目合而寐。

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1．2肾阳的病理特点《黄帝内经》详细记载了关于肾阳不足的诸多相关临床症状。肾阳不足常出现腰脊疼痛畏寒、面色白光白、嗜睡多眠、腰膝酸冷、小便清长或遗尿，浮肿以腰以下为甚、阳痿滑精、女子带下清冷、宫寒不孕、舌淡苔白、尺脉沉迟或沉细等。若肾阳虚进一步发展则出现阴损及阳，或阳损及阴，最终导致肾的阴阳偏衰致阴阳离绝的亡阴亡阳证。寒与水相应，最容易伤及肾阳，因为肾主水脏，为阴中之少阴，阴寒之气与寒水相接，肾阳的温煦之力不及，可导致肾阳亏虚，阴盛阳竭，阴盛格阳，虚阳上浮，最终出现“但欲寐，恶寒，四肢厥冷，下利清谷，面红如妆，脉微细欲绝”等症。或见阳虚不能摄血，或阳虚不能纳气归根，或虚阳上脱或外脱，而见“蜷卧”、“手足逆冷”、“息高”、“头眩，躁烦时时自冒”等症状。

阳虚

1．3肾阳的证候治疗学特点清·喻嘉言《医门法律》曰“肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”肾为五脏六腑之本，内寓真阴真阳，五脏六腑之阴，非肾阴不能滋养，五脏六腑之阳，非肾阳不能温煦。故人身五脏诸阳，皆赖肾中元阳以升发，疾病若发展到肾阳虚微阶段，常提示病情深重。若肾中元阳衰竭，阳气不运，气化失司，开阖不利，以致水饮、痰浊、瘀血等阴邪留滞，出现面色晦暗，精神萎顿，甚则神识昏蒙，眩晕，恶心呕吐，舌质晦暗夹杂青等浊阴上逆之症。或肾阳虚衰，复因外邪直中，或汗下太过，或病久元阳渐竭，阳微阴盛，濒于离绝，出现大汗淋漓，汗出清稀而凉，恶寒蜷卧，四肢不温，神识昏蒙，脉微欲绝等阳气欲脱之症。急宜挽垂绝之阳，救得一分阳气，便有一分生机。王冰《素问次注·四气调神大论》说:“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，全阴则阳气不极，全阳则阴气不穷”。阴阳互损，最终导致阴阳两虚。

失眠

1．4、少阴病“但欲寐”的临证特点

1．4．1“但欲寐”与“嗜卧”“但欲寐”者，又名嗜卧欲寐。是指精神极度困乏，萎靡不振，神志恍惚昏沉，似睡非睡之象，是由于肾阳虚不能温养神志，导致精神极度衰弱的病证。伤寒大家刘渡舟说过“但欲寐……这是阳气不足精气俱衰，心神失养的表现。与脉微细合看，则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚为主的特征”，但由于“但欲寐”为阳气虚衰，阴寒内盛之候，因而与“脉微细”多同时并见，而与太阳病历时较久，邪去神衰的“嗜卧”有着本质的不同。“但欲寐”一般是精神状态不良之象，是病危重的标志，临床应首先观察，与“嗜卧”相鉴别。“嗜卧”主要出现在《伤寒论》第37条和231条。“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外以解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤;脉但浮者，与麻黄汤。”可见37条之“嗜卧”是外邪渐去，正气恢复而精神尚未复原。而231条曰:“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难……与小柴胡汤”。此处所指的“嗜卧”却是指阳明邪热郁闭，里热过盛而昏昏欲睡，昏糊不清之状，分别与“但欲寐”证有本质的区别，如恽铁樵曰:“但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕即鼾声雷动之谓，乃外感之寒胜，本身阳气微，神明若明若昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，此之谓‘但欲寐’。病入少阴，无有不如此者，故少阴篇首标此三字。然阳明证亦有迷睡，须不得误认，故又出脉微细三字。”然“寐”为睡，“寤”为醒，元·成无己《注解伤寒论》云:“卫气行于阳则寤，行于阴则寐……今欲寐，为卫阳欲出不能，欲入不宁，但欲寐不能寐，此因心肾阳虚，气血虚弱，不能抗邪，而心神反被邪困所致。”

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1．4．2少阴病“但欲寐”反映了人体阴盛阳微的特点只要发现脉微细，但欲寐，就当着眼于少阴心肾阳虚，以四逆汤一类方剂急温之，清下诸法，绝不可再用。由此可见，以脉微细，但欲寐，作为少阴寒化证的审证提纲，有着‘见微知著’的意义。刘渡舟认为:“脉微细反映了少阴阳气、阴血俱虚，而又以阳虚为主的特点”，“但欲寐，这是阳气不足，精气俱衰，心神失养的表现，与脉微细合看，则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚为主的特征，故作为少阴病的提纲脉证。”如万友生老先生在《寒温统一论》讲到“少阴病，身寒肢厥，蜷卧欲寐，脉沉微细的四逆汤证;厥阴病手足厥逆，头痛干呕吐涎沫，脉沉弦细的当归四逆汤证或吴茱萸汤证等，就是因为温邪直中于里，或伏温自发于里，或寒邪直中三阴所致。”盖肾主藏精，肾中精气阴阳充足，人则睡眠充足，精神爽朗，思维敏捷，抵御外邪和抗病能力就强。若感受寒邪，或者肾阳不充，阳竭绝于下，则表现为一派阴盛阳绝之象，不仅表现为“但欲寐”，而且突出表现为蜷卧畏寒，四肢厥冷，下利呕吐，甚则下利清谷，大汗出，腹痛等证。张景岳《类经·卷十三》曰:“肾属水，其化寒，凡阳气不达，则营卫凝泣，形体拘挛，皆收引之谓。”《程门雪论外感病·伤寒论歌诀》曰:“伤寒阴证少阴主，病至少阴势急厉。死生变幻俄顷间……但欲寐而脉微细。三阴首推此提纲。脉证俱全须熟记”，“恶寒蜷卧肢冷并，脉微欲寐小便清。清谷下利均相应，少腹痛复喜温暖。骨节寒痛呕烦病。”说明了病至少阴，情况危急，生死在于顷刻之间，而但凡患此少阴病的，多属人本为虚寒体质，邪从阴寒，阴盛阳微，或误汗，误下而竭绝其阳。故但见主证便当决断治疗，不应迟疑，以免阳竭而亡。

失眠

1．4．3少阴病“但欲寐”是三阴病的转归中枢阴阳开阖之间是一个协同合作、相互制约的整体，阳气有序的升降出入，关乎三阴三阳的每一个环节［2］。阳气升已则降，即阳入阴;降已而生发，即阳出阴，寤寐由此形成。《素问·阴阳离合论》曰:“三阴者，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。”柯韵伯曰:“少阳为阳枢，少阴为阴枢……呕者主出，阳主外也，寐者主内，阴主内也。”万友生《寒温统一论》谓:“少阴病是生死关。”就是因为少阴病动摇了人身阳气的根本，生命及其危殆的缘故。凡见少阴证多是由于损伤了心肾阳气，肾中阳气不足，气机推动无力，阴寒停滞不行，故人常见面色黯淡，精神乏力，神昏不识而见“但欲寐”的发生。肾中阳气衰竭同时和阳竭阴脱的亡阳证共见时，病情危重，则需辨清致病途径和表里之别。凡是因伤寒病入少阴导致阴盛阳亡重症的，多是骤然发生，而证候的轻重缓急，则需视其病邪的感传途径。若感邪途径为寒邪乘虚而入少阴本经，则需要区分表里证之不同，若是从三阳误治，但见少阴一证就是。

失眠

2、肾阳与睡眠质量

2．1肾阳是决定睡眠质量的重要因素张景岳《类经附翼·大宝论》曾说“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死。”肾中阳气充足，则肾气可以起到推动和固摄作用，而肾的蒸腾气化作用主宰着水液代谢，肺脾的调节均赖于此。而肾阳不足，则人体的生命原动力不足，可导致脏腑功能的衰退，影响睡眠，导致嗜睡或者不寐。而阳虚导致肾精肾气不固，气涣神散，一旦受到惊恐，则使“心无所依，神无所归，虑无所定，”而起卧不安。《伤寒集注》言:“肾中真阳，禀于先天，乃奉化身之主。内则赖以腐化水谷，鼓舞神机;外则用之溢肌壮表，流通营卫，所以为人身之至宝也。”恐为肾志，故阳虚易受惊恐，而过度恐惧导致肾气不固，气泄神衰，发为遗尿，伤精梦遗等;或因肾阳虚，精关不固而导致梦遗，皆易引起睡眠的异常;或阳虚导致水液停滞，上扰神明，导致睡眠失常。肾脏集阴阳水火于一身，水为之体，火为之用;没有水之体、阴之静，就没有火之用，阳之动矣。故朱丹溪《格致余论·相火论》曰:“天非此火，不能生物;人非此火，不能有生”。

2．2肾阳关系营卫的运行，是睡眠活动的主导睡眠是人体主动适应自然昼夜交替节律而产生的一种保护机体的方式，是神机发挥作用的结果。“日出而作，日入而息”，是人类为生存而形成的生活、生产模式。睡眠是休养生息、恢复体力，储备能量的基本方式。人体这种顺应昼夜变化的特点，对于生命体具有自我保护的作用。《素问·四气调神大论》曰:“逆其根，则伐其本，坏其真矣”，所以保持睡眠的自律特性对于维持机体正常状态具有重要意义。营卫同源，营在脉中，卫在脉外，外内相通，如环之无端。《灵枢·营卫生会篇》曰:“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”。《灵枢·卫气行》在论述卫气的运行规律时则说:“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”《灵枢·营卫生会》则说“气至阳而起”即寤，“至阴而止”即寐，并称这是人“与天地同纪”。而人之睡眠能够与天地昼夜相应的基础，取决于卫气的正常循行。卫气对寤、寐的影响要通过脉来实现，因为脉具有濡养眼目，司眼睑开合的作用，同时也是卫气从阳入阴，从阴出阳的桥梁，如《灵枢·寒热病》:“阴、阳，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”论述了脉的阴阳相交的桥梁作用。在病理情况下，任何原因引起卫气的正常运行，或阴阳失去协调，就会出现睡眠活动的异常，导致不寐或者嗜卧蜷卧等证发生。少阴病，由于肾阳亏虚，主肾气易亏虚，不能出于三阳而见“但欲寐”证。如《灵枢·大惑论》:“黄帝曰:‘病目而不得视者，何气使然?’岐伯曰:‘卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。’”是由于卫气留于阴而不得出于阳，导致阴气盛，阴满，而使人目不开，多寐不醒。郑钦安认为元阴元阳是人身立命之根本，二者之间的关系关键在于阳，阳为主，阴为从，只有阳气致密于外，阴血才能固守于内。肾阳在人体各项生理活动中起主导作用，很多疾病发生，发展都与肾阳虚有密切联系。肾阳充盛，则鼓舞人体的蒸腾、气化，激发于五脏之气充盛，则脏腑功能活动旺盛，五神藏养于五脏而志意通调，精神调畅，人之寤、寐活动正常。

2．3肾阳决定少阴病“但欲寐”的转归依《黄帝内经》之旨，形成失眠的原因虽多，但究其病机多属脏腑失和、经络不通而致“阳不入阴”，人体阴虚则不能敛阳，阳气不与阴和，故而出现心神浮越、神魂不宁之失眠、多梦，而人体阴液不足、不受阳纳致失眠之关键在于肾。清尤怡《伤寒贯珠集·卷七·少阴诸法》“夫少阴者，三阴之枢也，阳于是乎入，而阴于是乎出”。肾中阳气的充足与否决定少阴病“但欲寐”证的转归。肾阳充足，则病位逐步由深入浅，病情由重及轻，预示着少阴证的可治性。如少阴病出现恶寒，身蜷卧或下利而有手足温，或者发热欲去衣被等阳气恢复的现象，这就反映少阴的阳气恢复，可救治。相反，若肾中阳气衰竭，抗邪无力，加之救治不及时，失治误治等，导致阴寒愈盛，肾阳愈衰，甚则阳亡，或在精神极度衰弱的前提下出现阳气虚，不能温养四肢之“蜷卧”、“手足逆冷”;阳虚不能摄血之“或从口鼻，或从目出”;阳虚不能纳气归根之“息高”;虚阳上脱之“头眩，时时自冒者”;外脱之“躁烦”等见证，预后皆为“难治”、“不治”、“死”。临床多见于心肌梗死、猝心痛的发生，表现为神昏欲寐、面色苍白、心悸气短、恶寒冷汗、四肢厥逆或疼痛，或下利清谷，甚则指端青紫，唇青面黑，舌质紫暗，大小便失禁，脉微欲绝或见脉结代等，治宜回阳救逆，方用四逆汤。围绕肾阳虚“但欲寐”的主证，根据阳气衰竭的主证及兼夹变证的不同情况而采用不同的治法。或见于少阴寒化因肾阳亏虚兼水气为患的真武汤证;或见于少阴病下利清谷，手足厥逆，阴盛格阳，治宜破阴回阳，通达内外的通脉四逆汤证;或由于阴盛于下，格阳于上，阴盛戴阳，治宜“破阴回阳，宣通上下”的白通汤证;若发生下利非但不止，反出现厥逆无脉，干呕烦等表现者，为过盛之阴邪与阳药发生阴阳格拒所致，宜用白通汤加猪胆汁，人尿，反佐以咸寒苦降，达到通阳破阴之功的证候。以上皆说明了肾中阳气关系着少阴病“但欲寐”的转归性问题，留得一分阳气，便有一分转机。可以看出临床治疗该证候特点的病人主要使用温阳药物，根据不同的证候特点，再配伍以其他的药物。

3、结语

“但欲寐”是少阴病阴盛阳虚的特点，受病人肾中阳气的充盛与否而有可治不可治之别，特别是阳气竭绝致病人手足厥逆，脉阴阳俱竭，或恶寒身蜷而利，手足逆冷，或吐利躁烦，手冷至肘，足冷至膝，皆为不治之症，此一派竭绝之象。而肾中阳气维系着身之阴阳，肾阳充足，机体的卫外能力就充沛，人体的抵抗能力就有无限的发展，阴阳相互维系，人的睡眠就深而且睡眠质量好。若肾阳不足，除下畏寒怕冷，肢体蜷卧以外，尚可导致机体的阴阳不足，阳虚不能温煦阴津，致使精神疲惫，倦怠乏力，从而导致但欲寐证的发生。肾阳充足则鼓动肾阴转化为肾气向上与心火相济，心火得心阴的凉润化为心气向下行助于肾，心肾相交，水火既济，则睡眠得以充分而又沉稳。这与肾阳的温煦上升作用是不可分割的。