作者 | 胡珉琦

《病患悖论》，[英]玛格丽特·麦卡特尼著，潘驿炜译，中国社会科学出版社2020年5月出版，定价：82元

中国有句谚语：良医治未病。

而在现代人的健康观里，“早预防、早发现、早治疗”也早已深入人心，且不分国界。

但是，一位英国的全科医师玛格丽特·麦卡特尼却对这一观念发起了“挑战”。

她在《病患悖论》一书中尖锐地指出了一个问题，大量健康人群在宣传攻势下，盲目地接受了不必要的诊疗或服药，承受着社会压力和副作用的困扰。

更重要的是，很多人对这样的“过度”医疗毫不知情。

最近，中国社会科学出版社、北京大学科学技术与医学史系联合主办了“医与患的迷思——《病患悖论》新书发布暨座谈会”，从基础研究、临床治疗、医学人文三个角度对过度医疗问题展开了讨论。

隐藏的疾病“预防”事实

高血压被认为是心脏病和中风的风险因素，因此，高血压“初级预防”已经全面铺开，并被视为预防性药物干预的最佳案例。

但人们有所不知的是，根据考克兰评价，研究人员发现，仅为预防一起心血管“事件”，就有122名没有冠心病发作或中风病史的人被当作“轻度”高血压治疗——不得不用药5年之久。

这意味着每122个人里，只有一个人能因服药而受益，而服下的药对健康没有任何促进作用的概率却有121/122。

高胆固醇不是疾病，但它也是心血管病的风险因素之一，而且我们有特效药对付它。

这也造成了在45岁以上的成年人当中，每3人就有一个在服用某种降胆固醇的他汀药物。

英国有超过700万人需要服药。

开出他汀处方的门槛在不断降低，那么这类药物在预防心血管疾病方面的效果到底如何呢？

《柳叶刀》曾发表了一项高质量的研究结果，在被试人数超过9万人的他汀药物随机试验中，低密度脂蛋白胆固醇指标每下降1mmol/l，全因死亡率就相应下降12%。可是，医疗机构没有告诉“患者”的是，对照组和他汀组在心血管疾病死亡率方面只有1%的差异。

预防冠心病发作或中风的代价，就是一群不相干的人不得不接受对他们没有任何好处、相反还有长长一串副作用的药物治疗。

在《病患悖论》中，玛格丽特用大量这样的案例揭示了隐藏在疾病“预防”背后的一些事实。

她在自己的职业生涯中，感受到了医学的一大改变——医护人员看起来铁了心要把健康人群拉进病房和手术室，把他们制造成患者，却没有注意到健康的最大影响因素不是医疗，而是经济条件、膳食水平、生活压力和工作环境。

她甚至直指，“医疗才是焦虑情绪、无用诊断和让患者像没头苍蝇般在诊所乱撞的罪魁祸首”。

与之相对的是，玛格丽特指出，真正迫切需要支持与扶助的患者或弱势群体，却受到知识背景、认识水平、行动能力、社会经济状况等因素的影响，难以有效获得必要的帮扶——于是形成了“病患悖论”。

证据压倒一切

在中国科学院院士、北京大学科学技术与医学史系创系主任韩启德看来，造成当前很多过度诊断和过度治疗情况的原因，除了民众的过高期望和现代科学技术的激进性外，还有其他一些因素在推波助澜。

玛格丽特在“运作方式”部分就揭示了医学“偏航”的具体机制。比如制药公司利用资本的渗透力影响医学技术发展方向、诱导公众取向；慈善机构为扩大影响力而夸大疾病的危害或干预的效果；西方政客为赢得选票，刻意迎合一些拥有压力集团支持却缺乏证据支持的医疗项目；学术刊物的商业化运作影响了学术诚信和公信力等等。

正是因为医学作用的发挥存在着诸多因素的干扰，作者强调，要对医学保持合理的理性和怀疑。

她在接受本书译者、北京大学科学技术史博士生潘驿炜的专访时说：“他人在缺少证据的情况下发表的言论不应轻信，如果他们存在利益冲突则更该如此。”

在医疗实践中，证据压倒一切。如果一项大规模随机对照试验能够摒除偏误，以长期资料得出有效结果，并且不偏不倚地评估利弊，我们一定要创造条件畅通无阻地得到这些结果。

这也是玛格丽特始终在向读者传达的“循证思维”。

她解释，努力做到“循证”不仅意味着接受“证据”，而且要深究证据——我们了解到了什么？我们还不了解什么？将这些知识应用到那组患者身上是否安全？有哪些不确定因素？

反思是现代医学的新常态

“这本书突出了现代医学的一个很重要的时间节点，现代医学的时代是医学有史以来最好的时代，但是也是产生迷思最多的时代。”

北京大学医学部教授王一方评价，该书渗透着三个叙事逻辑：医学存在系统谬误；这种谬误形成了循环加速机制，放大了迷思；医学需要回归原点。

在他看来，作者极具勇气、反思精神和批判精神，而反思也是现代医学的新常态。

从临床医学的角度，北京大学人民医院重症医学科主任安友仲则深刻地体会到，“老百姓接受过度治疗的背后是对生的强烈欲望，不接受死亡，不接受治疗可能无效”。

因此，他认为，要解决过度医疗的问题，根本上还要从改变生死观开始。

韩启德在发言中指出，过度医疗虽然是热点话题，但过度与适度的界限，就像疾病与健康之间的界限一样，很难区分，而它们恰恰是医学进步和社会发展带来的。

医生与患者掌握的知识永远不对等，在互联网技术广泛应用、患者越来越多介入医学决策的情况下，这些问题更难以厘清。

韩启德认为，本书的一个重要价值在于，启发中国医生同行的思考与讨论：究竟什么是健康？医学能做什么？社会怎么影响医学？医学要往哪里去？

他表示，合理使用医疗资源，把握医学技术发展方向，需要由医者、患者、公众、政府等各方面形成健康共同体，来协调各方诉求，把正确的健康卫生方针融入各项政策。

而这里非常重要的一个方面就是需要有一个把握正确方向的、坚强的医务工作者共同体。

这个共同体要开放、深入地研究和讨论医学的本质、医疗的界限、医疗系统如何在推进全民健康中发挥更大作用等重要议题。

“我的一个遗憾是，很少有中国医生深入思考上面这些重大问题，并形成自己的看法，写出像《病患悖论》这样的好书。”

为此，韩启德也希望，医生、学术界、文化出版界、媒体界都能为医学的良性发展贡献力量。

《中国科学报》 （2020-09-17 第6版 读书）

编辑 | 赵路

排版 | 郭刚

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