16种心血管疾病要按病种收费了！而且还要求医院在2017年6月底前公布实施细则并组织实施，实施情况还要纳入医院绩效考核体系。那么心血管疾病的按病种收费标准该怎么制定？可以参考哪些先进地区的经验？

发改委、卫计委和人社部等三部委于2017年1月16日联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称“通知”），将病种从原有104个扩增到320个，含16个心血管病种。通知要求，各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费。

哪些心血管疾病要按病种收费？

“通知”发布的16种心血管病种分为心外科病种（7种）和心内科病种（9种）。心外科病种包括动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、风湿性心脏病二尖瓣病变、法洛四联症、升主动脉瘤、主动脉瓣病变共7种。同一个病种根据不同的术式，分出不同的收费标准，比如法洛四联症就分为三个术式。

心内科病种包括不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高心肌梗死、病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速、非阵发性室性心动过速、急性左心功能衰竭和原发性高血压共9种。

原发性高血压主要操作方式为社区诊治管理，其中高血压细化为三种收费标准：低中危、高危、伴发2型糖尿病。除了高血压和心衰用药，其他内科病种主要操作方式均为介入手术。

“通知”要求，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。对比卫计委已经发布的心血管疾病临床路径名单（参见47个心血管病临床路径是如何出炉的？），可以看出，实际上这些心血管病种早在2009和2010年就已列入临床路径规范。

按病种收费心血管病种的主要操作方式以外科手术和内科介入手术为主，而涉及用药的只有两个内科病种。可能因为相对内科用药来说，外科手术与介入手术的治疗手段、费用相对透明，容易控制。而内科病种用药用一线还是二线药，用量多少都因人而异，差异性更大。因而在治疗手段相对简单的病种先试点，待成熟后再推及其他病种。详细病种和主要操作方式如表1。

表1 2017年三部委发布的按病种收费心血管病种清单

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按病种收费是怎么回事儿？

“通知”明确，按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，包含整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。在病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。

目前我国医疗机构的主要收费方式是按项目收费。住院病人根据接受的服务项目数量缴纳费用，包括检查费、治疗费、处置费、输氧费、输血费、药费、卫材费和综合类费用（含有床位费、取暖费、诊查费、护理费）等名目。在这种收费模式下，项目越多，费用越高，医院收入越高，容易诱导医疗机构过度医疗。行业内为之诟病的“大处方”就是典型过度医疗表现。

从按项目收费转化为按病种收费，目标很明确：在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医药费用不合理增长。通过打包付费和预先结算的形式改变医疗机构“以收入为中心”的经营模式，让医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式。在这种按病种收费模式下，耗材、药品将会成为医院的成本费用而非收入，从而督促医院选择性价比更高的药品，降低医药费用。

医疗机构的按病种收费和医保机构的按病种付费是相辅相成的。按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式。而按病种付费指医保管理部门事先确定疾病病种的付费标准，费用支付与具体的治疗项目和治疗项目付费标准没有直接关系。两者的目标都是规范医疗行为，控制医疗费用的不合理增长，但两者的实质、主管部门等都是不一样的，见表2。

表2 按病种收费和按病种付费的区别

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“通知”强调“要扎实做好按病种收付费衔接”。在制定按病种收费标准时，要同步确立相应病种的医保付费标准。收费标准由物价管理部门依据成本核算和技术价值评估决定，而医保付费标准的确立需要医疗机构和医保机构谈判协商。本地实施按病种收费的病种、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素都需要考虑。

可以借鉴哪些先行经验？

天津市是按病种收费首批试点省份，2017年1月13日天津市人社局、卫计委、发改委和财政局四家单位共同发布了《天津市基本医疗保险按病种付费和收费首批试点病种及三级医院费用标准》。

天津市的病种费用标准依据病种临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定，收费和付费标准衔接一致，均不高于本市三级医院的历史平均水平。天津泰达国际心血管医院、中国人民武装警察部队后勤学院附属医院、天津市胸科医院等12家三级医院成为心血管疾病按病种收费试点医院。

天津市的按病种收费名单与发改委名单相似。按病种收费标准考虑了有无疾病合并症和支架数量的差别。增加1个支架费用增加13900元；合并消化性溃疡者收费标准增加900元；合并冠状动脉血栓形成者增加2100元。见表3。

表3 天津基本医疗保险按病种收费清单（心血管疾病）

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说明1：外科手术价格含冠脉造影（3800元）

说明2：急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死参照不稳定性心绞痛标准执行

全国医改先锋福建省三明市2016年1月开始对县级以上公立医院全部实施按病种付费，并确定了“定额包干，超支自付，结余归己”的原则。按病种付费（DRGs）医保定额支付标准考虑了伴有严重合并症、一般合并症和不伴有合并症的区别。

表4 三明市部分疾病诊断相关分组及定额支付标准（职工医保）

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说明：节选自《三明市医疗保障基金管理中心关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》。

政策出台回顾

按病种收费是按病种付费的前期准备。按病种付费能够有效地控制不合理医疗费用的增长，这是美国等国家经历数十年得出的实际经验。自80年代美国率先应用按病种付费方式后，许多国家效仿。目前全世界应用按病种收费的国家有美国、英国、德国、挪威、瑞典、加拿大、法国等国家。

2004年卫生部办公厅发布《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选天津市、辽宁省、黑龙江省、山东省、河南省、陕西省、青海省七个省份进行试点，要求选择经济负担较重的常见病和多发病，并且病种的临床治疗效果比较明确。

2011年国家发改委会同卫生部发出《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，遴选104个病种进行首批试点。心血管学科选择了5个病种，病种包括动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、风湿性心脏病二尖瓣病变、冠心病。主要操作方式为外科手术和介入手术。

2017年发改委、卫计委和人保部联合发出《关于推进按病种收费工作的通知》，心血管学科增至16个病种。主要操作方式仍为外科手术和介入手术，涉及用药的只有2个病种。

显而易见，按病种收费并不是突然出现的新事物。政策发文单位经历了从卫生部一家单打独斗到发改委和卫计委两家联手，最终人社部加入，三部委协同作战。心血管病种也经历了从数量上和操作方式上的扩增。

可能存在的问题

按病种收费是一个十分复杂的系统工程，涉及到整个医疗流程各个环节。对于患者而言，按病种收费能够提高患者的知情程度，做到明白付费，降低医药费用负担。但这种“以成本为中心”的经营模式，会导致医务人员形成以缩减医疗服务为指向的行为模式，容易造成医院推诿重病患者、升级病种、缩短患者住院时间、分解患者住院次数等弊病。对于这些问题，相关主管部门在数年的试点工作中已经有总结，因此，在“通知”中也明确规定了不得发生上述情况，但具体的管理措施并未出台。

医生们的声音主要表达了担忧的情绪。主要意见是，医学具有不确定性，同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，把握不好容易导致医疗纠纷。未来医生既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，医疗风险增加，工作压力增大。

北京某三甲医院的张雪医生（化名）很关心对伴有合并症的患者具体应该怎样结算。她举例说，比如一个心梗合并糖尿病的病人，在糖尿病早期，可能只需要调整血糖，到糖尿病中期糖尿病肾病就需要增加眼底检查和血管检查等，到晚期可能甚至需要透析，这费用上的差别应该是挺大的。

而对于医院管理者来说，如何制定合理的价格标准就是一个大工程。首先，患者的性别、年龄、疾病严重程度和合并症等情况均可能影响费用情况，需要利用医院信息系统提取历年的大量数据进行参考。其次，按病种收费还涉及到医药成本、耗材成本、医疗收费成本的核算；最关键的是，如何在降低不合理医疗费用的同时，结合临床路径的实施，规范医生诊疗行为，保证医疗质量。任何一个环节不到位，政策都难以顺利推行。

（本文综编自发改委官网、卫计委官网、天津市人社局、三明市人社局、中国医院管理、中国卫生事业管理、中国宁波网等媒体）

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编辑 况扶华┆美编 王春涛┆制版 崔凤娟