一、不孕症

　　【概念与分类】

　　不孕症是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。

　　▲原发性不孕——指婚后未避孕而从未妊娠者；

　　▲继发性不孕——指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。

　　注意：

　　能怀孕而无正常足月分娩的——称为：不育。

　　如：流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。

　　【病因】

　　不孕男性因素，精液异常精子输出障碍。女性因素，阴道或宫颈因素，输卵管阻塞，排卵障碍。双方因素，抗精子抗体，抗内膜抗体，抗透明带抗体。

　　【诊断要点】

　　通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。

　　一、男方检查

　　二、女方检查

　　三、免疫学检查

　　一、男方检查

　　√病史采集：询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难……

　　√体格检查：包括全身检查和外生殖器检查；

　　√精液常规检查：是不孕夫妇首选的检查项目。

　　---精液常规检查---

　　□取材：WHO建议间隔一个月以上2～3次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲3天。

　　□精液常规正常值：

　　√每次排出精液量2～6ml；

　　√室温下30分钟能液化；

　　√pH为7.0～7.8；

　　√密度≥20.0×109/L；

　　√精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。

　　二、女方检查

　　1.问病史

　　2.体格检查　注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。

　　3.女性不孕特殊检查

　　第一步：卵巢功能检查

　　第二步：输卵管通畅试验

　　第三步：宫腔镜检查、

　　腹腔镜检查

　　第一步：卵巢功能检查的方法有哪些？

　　常用的方法有：

　　●B超

　　●基础体温测定

　　》单相——无排卵；

　　》 双相——有排卵。

　　●阴道细胞涂片

　　》角化细胞占＜20%——雌激素轻度影响

　　》角化细胞占20%～60%——雌激素中度影响

　　》角化细胞占＞60%——雌激素高度影响

　　●宫颈黏液检查

　　》羊齿植物状结晶——雌激素影响

　　》椭圆体状结晶——孕激素影响

　　●诊断性刮宫（经前）

　　》增殖期→提示：无排卵

　　》 分泌期→提示：有排卵

　　》 分泌反应落后2天以上→诊断：黄体功能不足

　　●女性激素测定

　　周期第2～4天的FSH、LH、E2——可反映卵巢的储备功能和基础状态

　　TSH——反映甲状腺功能

　　PRL——反映是否存在高催乳素血症

　　T——反映是否存在高雄激素血症

　　女性激素测定：

　　●LH——卵泡期血LH水平波动在5～10IU/L，排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40～200IU/L）则80%以上在24小时内排卵。

　　●FSH——闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。

　　●P——血孕酮水平大于16nmol/L（5ng/ml）提示排卵；

　　黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以认为黄体功能不足。

　　第二步：输卵管通畅试验

　　常用方法有：输卵管通液术、

　　子宫输卵管碘油造影、

　　子宫输卵管超声造影

　　第三步：宫腔镜、腹腔镜联合检查

　　三、免疫学检查

　　1.性交后试验

　　2.精子免疫学检查

　　四、男女双方因素

　　1.缺乏性生活基本知识。

　　2.双方过度精神紧张。

　　不孕原因不明

　　只要还未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

　　不明原因性不孕

　　已经进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。

　　【处理要点】

　　病因治疗（内分泌治疗）

　　1.促排卵：氯米芬（CC）——是首选的诱发排卵药物。

　　绝经后促性腺激素（hMG）——促泡长！

　　高度纯化的FSH——促泡长！

　　绒毛膜促性腺激素（hCG）——促泡排！

　　2.高催乳素血症：溴隐亭。

　　3.黄体功能支持

　　①月经周期第20日开始，给予黄体酮10～20mg，连用5日；

　　②或于排卵后4、6、8、10日肌注hCG 2000IU。

　　4.改善宫颈黏液：于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。