急性阑尾炎

一、概述（常见病因）

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一。急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。

1．临床可分为四种病理类型

（1）急性单纯性阑尾炎。

（2）急性化脓性阑尾炎。

（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎。

（4）阑尾周围脓肿。

2.急性阑尾炎的转归

（1）炎症消退一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。

（2）炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。

（3）炎症扩散：阑尾炎症重，进展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。

二、临床表现

1．腹痛典型患者腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6-8小时疼痛转移，最后固定于右下腹部。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。

2．胃肠道反应恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，晚期的呕吐与腹膜炎有关。

3．全身反应 部分患者自觉全身疲乏，四肢无力或头痛、头晕。病程中发热，体温多在37.5-38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数患者出现寒战、高热，体温可升到40℃以上。

4．腹膜刺激征包括右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。右下腹麦氏点压痛是最常见、最重要的体征。

5．腹部包块 阑尾周围脓肿形成时，部分患者可于右下腹触到包块。

6．可作为辅助诊断的其他体征（间接体征）

（1）罗氏征（又称间接压痛）。

（2）腰大肌征。

（3）闭孔肌征。

（4）经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置疼痛。

三、诊断（鉴别诊断）

1．诊断

临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检、实验室检验和影像学检查。

常用的实验室检验和影像学检查：

（1）血常规检查：白细胞总数和中性粒细胞可有不同程度的升高。

（2）尿常规化验：多数患者正常，但炎症刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

（3）X线检查：合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孑L、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的。

（4）腹部B超检查：病程较长者应行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块及脓肿存在。

2．鉴别诊断

许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎相似，需鉴别。

（1）胃十二指肠溃疡穿孔：腹痛发生突然或突然加重，开始就达到最严重的程度。约50%的患者有消化性溃疡病史以及近期溃疡病加重的表现，查体除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，肌紧张往往更为明显，肝浊音界缩小或消失，站立后前位腹部平片可显示膈下有新月形游离气体影。

（2）妇产科疾病：宫外孕有急性失血症状和腹腔内出血体征，有停经史和阴道不规则流血，检查有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂病情 较轻，发病多在排卵期或月经中期以后。卵巢囊肿蒂扭转会有突发剧烈腹痛，下腹部可触及高张力并有明显压痛的肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔压痛。

（3）右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，向会阴部和外生殖器放射，右侧肾区通常有叩击疼痛，沿右侧输尿管压痛。尿检通常可查到大量红细胞。腹部X线平片可发现阳性结石影，超声检查可发现右侧肾盂积水及输尿管扩张。

（4）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史或症状，先发生高热，后有腹痛或两者同时出现。无转移性痛特征，范围较广且不固定，患者左侧卧位时压痛部位可向内侧偏移。

（5）其他：如右下叶肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎等。

四、治疗原则

1．手术治疗绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。

（1）急性单纯性阑尾炎条件允许时可先行非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有进展应及时中转手术。经非手术治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。

（2）化脓性、穿孔性阑尾炎原则上应立即实施急诊手术，行阑尾切除术，术后应积极抗感染，预防并发症。

（3）发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎暂行保守治疗，促进炎症的尽快恢复，待3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

（4）高龄患者，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应急诊手术。

2．非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。

五、转诊

以下情况需及时转诊至上级医院。

1．诊断不明的腹痛，应转诊进一步检查，以防误诊、漏诊，尤其急性腹痛如重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔等，如果没有得到及时救治会危及生命。

2．需要手术治疗的腹痛患者，应尽早安排转诊。

3．伴休克、水电解质、酸碱平衡紊乱的严重患者，应在社区医院测量并记录血压、心率、呼吸等生命体征，给予补液、扩容、使用升压药、补充电解质等，维持生命体征稳定，同时积极护送转诊。

注意：诊断未明确的腹痛患者，转诊前尽量不用止痛药物。

功能性腹痛伴抑郁，社区处理后效果不明显者，可转精神专科治疗。

附：

[小儿急性阑尾炎]

小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，患儿常不能清楚地提供病史。小儿急牲阑尾炎的特点

（1）病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。

（2）右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。

（3）穿孔率高，并发症和死亡率也较高。

治疗原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。

[妊娠期急性阑尾炎]

较常见。尤其妊娠中期子宫增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位。妊娠期急性阑尾炎

特点：

（1）腹痛部位上移，腹痛位置随妊娠时间不断上移。可达上腹部。

（2）压痛部位上移，压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。

（3）大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。

（4）炎症进展易致流产或早产，威胁母子生命安全。

声明：内容来源乡村全科助理医师大纲全科医疗部分《常见病与多发病》

编辑：竹叶

审核：虫哥