我以前常说，看患者有没有细菌感染要看C反应蛋白高不高，如果不高可以排除感染。但是最近遇到的几个病人让我对这个认识产生了动摇。

病例一，患者是在心内科住院的病人，91岁的老爷子因“反复胸闷10余年，下肢浮肿半月”于2020年06月12日入院；患者10余年前无明显诱因下出现胸闷，至邵逸夫医院住院治疗，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，予药物保守治疗。10余年间患者反复出现胸闷，时有下肢浮肿，于当地医院治疗后改善。半月前患者再次出现下肢浮肿，晨轻暮重，时有胸闷，无心悸、气急，遂至我院就诊。门诊拟“心力衰竭”收住入院。既往2型糖尿病病史10余年，近期“格列美脲1片 qd＋来得时10u qn”控制血糖，血糖控制一般。

入院的第五天开始出现低热，波动在37.5~38度之间，第9天体温升到38.4度，但没有其他症状，包括咽痛、咳嗽、痰，腹痛、尿痛尿频、头痛等。反复查血常规WBC波动在4.8～7.2*109/L，中性波动在60.1～77.2%之间，C反应蛋白则始终在正常范围内（<8mg/L)。当时我考虑有可能是病毒感染或者是药物热，但患者服用这些药物已有多年，而且这些药引起药物热的可能性非常小。为了明确诊断，我建议患者行尿培养检查，同时先用头孢哌酮舒巴坦治疗。有趣的是，几天后患者尿培养竟然真的有了结果，是产吲哚黄杆菌。幸运的是，患者体温也在使用抗菌素后恢复了正常。

病例二，患者是我在门诊遇到的一个中年男性，因为“发热三天”就诊，患者除了发热（38～39度）以外，还有排尿烧灼感。第一天发热时曾就诊另一家三甲医院，血常规和CRP检查正常，因此医生考虑为上呼吸道感染，建议患者服用退热药物治疗。但是治疗无效，于是换了一家医院前来就诊。经过检查，患者的咽喉和肺部均未发现异常，腹部的检查也基本正常，这就给我留下了难题，那么患者感染的病灶在哪里呢？正是由于前一次遇到的病例（病例一），加上患者有尿痛的症状，让我怀疑到泌尿道感染的可能，于是我让患者再次做血常规的同时，再做一个尿常规。结果血象仍然是好的，CRP只有我10mg/L(正常0-8)，尿常规里有白细胞++,其他正常。

这里要稍微和大家说一下，就是女性患者的尿常规很多时候有+~++,如果没有症状通常没有临床意义，不需要处理，因为有可能是污染的。但男性不同，尿常规里发现白细胞要高度重视，通常来说大概率是有尿路感染。于是我让患者服用左氧氟沙星，另外再嘱其送尿培养检查。

多年来，我一直坚持认为CRP对于诊断感染性疾病用处很大，至少是区分细菌感染和病毒感染很有用，但是接连遇到了两个尿路感染病例让我意识到，在临床工作中没有什么事情是绝对的。我自已总结了两点心得。

第一，在感染性疾病中，CRP增高是普遍现象，并不能因为这两个病例而否定CRP的价值，特别在指导我们使用抗菌素方面的作用仍很大。在我的经验中，约有95%的细菌感染病例CRP会有增高（当然需要积累更多的病例）。

第二，细菌感染CRP是否增高，很可能还与感染部位有关，由于平时尿路感染的病例接触不多，我对于尿路感染中CRP的变化也认识不多，但是这两例患者让我意识到尿路感染的病人会有不少症状不明显，CRP可以不高，所以在遇到发热原因不明的时候，经往反复提到的三“道”（呼吸道、胆道和泌尿道）要多做培养还是有一定道理的。