难治性肺炎支原体肺炎有那么难吗？
整理丨陈年老刘
来源丨医学界儿科频道
肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)的重要病原之一，肺炎支原体肺炎(MPP)占住院儿童CAP的10%～40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。
在中华医学会第22次全国儿科学术大会上，来自首都医科大学附属北京儿童医院的曾健生教授为大家带来了题为《难治性肺炎支原体肺炎——我们如何应对》的讲座，小编简要整理，以飨读者。
先看一个病例：
13岁4月，女。因“咳嗽11天，发热9天，呼吸困难2天”入院。
入院查体
T37.8℃，P 135次/分，R30次/分，BP116/64 mmHg，TcSO295%，精神稍弱，呼吸稍促，无明显发绀，左胸部可见一胸腔引流管，左下肺呼吸音稍减低，左肺少许干啰音，心音有力、律齐，无杂音，肝肋下2 cm，无触痛。
辅助检查
血常规：WBC6.3×109/L，N 89.7%，CRP＞160 mg/L；
生化：ALT 81 U/L，LDH 1105 U/L；
凝血五项：FIB 4.3g/L，D-二聚体5.57 mg/L；
血呼吸道病原体IgM：肺炎支原体（+）；
血肺炎支原体抗体：1:80；
胸腔积液：黄色，渗出液，白细胞206×109/L，多核为主；
胸腹部超声：双侧胸腔积液，左侧著；肝大，腹腔积液（少量）；
UCG：心包积液（少量），EF69%；
动脉血气分析：PaO2144 mmHg，P/F192 mmHg（我院）
两肺大片状致密影，左心缘显示不清，双膈面模糊，左侧胸壁可见弧形致密影。
诊断：重症支原体肺炎，急性呼吸窘迫综合症，胸腔积液，合并感染？（细菌？病毒？真菌？）
治疗
给予经鼻持续气道正压通气（NCPAP），同时准备有创通气；阿奇霉素，美罗培南和替考拉宁抗感染；甲泼尼龙10 mg/Kg/d；免疫球蛋白（总量2g/kg，分3天）；左侧胸腔穿刺，闭式引流，淡黄色511 ml；低分子肝素钙。
患儿呼吸困难无好转，血肺炎支原体抗体：1:320，胸水肺炎支原体抗体：1:320，咽拭子支原体PCR扩增：阳性，血流感病毒B型：IgM阳性，入院12小时复查胸片：显示左肺病变较前密度减低，两肺病变较前范围略有增大，床旁纤支镜显示：支气管灌洗液支原体IgM1:320，调整治疗：气管插管，有创通气，停用阿奇霉素、替考拉宁、美平，静点莫西沙星，帕拉米韦。肺表面活性物质140 mg/次，3次，间隔8h。
入院12 h胸片
入院第4天
▶ Tmax38℃，呼气末正压通气（PEEP）10~14 cmH2O，氧合指数（FiO2）60%~70%；
▶痰培养：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌（多重耐药）；
▶支气管灌洗液细菌培养：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；
▶炎性指标好转，甲泼尼龙减至5 mg/kg/d；
▶继续应用莫西沙星抗感染；
入院第6天
▶血细菌培养（双份）：未见细菌生长；
▶支气管灌洗液细菌培养：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；
▶支气管灌洗液真菌培养：白色念珠菌；
▶PCR检测：大环内酯类耐药肺炎支原体；
▶继续应用莫西沙星抗感染，加用氟康唑。
入院第8天
▶体温：高热
▶甲泼尼龙剂增至10 mg/kg，d
胸正位片
入院第10天
体温逐渐正常
入院第13天
胸部CT
入院第14天
▶拔除器官插管，改为NCPNP，耐受良好；
▶体温波动，Tmax 38℃；
▶再次用莫西沙星。
入院第17天
▶体温逐渐正常——泼尼松0.5 mg/kg/d；
▶P/F：342——停用NCPAP，鼻导管吸氧；
▶停氟康唑
入院第22天
▶停用莫西沙星；
▶停用泼尼松；
入院第29天
▶再次高热，T39℃；
▶感染指标无明显恶化；
▶丙球1 g/kg，分3天
入院第35天
出院
随访
随访：出院1周后体温正常，恢复良好
出院日、出院1月、出院2月胸片
最终诊断：重症支原体肺炎（难治性支原体肺炎）、急性呼吸窘迫综合征（中度）、肺不张、多浆膜腔积液、肝功能损害、中度贫血。
难治性肺炎支原体肺炎如何定义？
RMPP尚无明确的定义，韩国的定义认为经过大环内酯类治疗5~7天，仍持续发热，肺部影像学提示病变加重，浸润密度加重，面积增加可考虑难治性肺炎支原体肺炎。日本则认为需要满足以下条件：大环内酯类治疗至少7d，仍高热，影像学表现加重（出现大叶实变、胸腔积液），乳酸脱氢酶升高，铁蛋白升高，尿β2微球蛋白升高。
目前普遍接受的定义是：经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重可考虑为难治性肺炎支原体肺炎。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。
RMPP的危险因素有哪些？
通过回顾分析213例肺炎支原体肺炎发现，难治性肺炎支原体肺炎独立危险因素包括：
▶发热时间大于10 d；
▶C反应蛋白升高（＞40 mg/L）；
▶肺部大片高密度均匀实变影超过2/3肺叶（伴或不伴有胸腔积液）。
难治性肺炎支原体肺炎的治疗
抗支原体药物
▶大环内酯类
▶林可酰胺类
▶链阳菌素类
▶四环素
▶喹诺酮类
大环内酯类是儿童肺炎支原体感染的首先药物，首选阿奇霉素，每日1次用药，使用天数较少，生物利用度高，细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高。
何时使用激素？如何使用？
普通MPP无需常规使用糖皮质激素。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程，甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，疗程3～5 d。也有研究采用冲击疗法取得良好的效果。
有研究发现：持续高热大于7 d、CRP≥110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清铁蛋白≥328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。不同的治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏对照研究，需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量。
对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程l～3周。
丙种球蛋白何时使用？
丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗，但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用1 g/(kg·d)，1～2 d。
支原体感染的常见并发症
支原体感染的常见并发症可见于病程各时向，以起病2天-数周多见。
多数MPP患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和/或功能损害，需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。做好下面几点，对于RMPP的诊治大有帮助：
▶临床观察发现
▶早期合理使用大环内酯类抗生素
▶对耐药支原体及时更换敏感抗菌素
▶短期使用糖皮质激素控制免疫反应
▶早期惊醒纤维支气管镜灌洗
▶及早发现合并感染，合理调整抗生素
▶对症支持治疗
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