4月中旬，上海抗疫白热化的时候，我值班时接诊了一位胃穿孔的患者。

患者中年男性，未婚，平时与母亲生活在一起，来院时腹痛已经4天了，急诊同事进行常规检查后发现，患者全腹都有压痛和反跳痛（反跳痛是腹膜刺激征的表现，提示炎症已经波及全腹），白细胞27×10^9/L（白细胞正常值是4.0-10.0×10^9/L），于是紧接着给患者进行了腹部CT检查，果不其然，消化道穿孔（图1）。

图1 腹部CT 圆圈显示腹腔游离气体影，是消化道穿孔的特异性表现

对于一个腹痛4天，且炎症指标超高的消化道穿孔患者，尽管目前生命体征尚平稳，但作为普外科医生来说，我心里已经对他接下来极有可能出现的病情恶化有了预判。

手术指征明确，无绝对手术禁忌，急诊手术探查成为患者目前首要的治疗手段。然而就在我们术前准备的时候，患者心率上升到了120次/分，血压也呈下降趋势，没有悬念，患者已经步入脓毒血症并发感染性休克的阶段。而且患者还存在一个棘手的问题，由于身处封控区（上海按照疫情期间的核酸检测情况，将居民区分成封控区、管控区和防范区，提示风险程度依次递减），按照一般急诊的防疫要求，该患者需要在来院后的核酸检测结果出来以后，才能进行住院及手术救治。

病情不等人，我们立即启动应急预案，联系负压手术室，在必要的术前准备后，我和助手全副武装，跟随患者一起进了手术室（图2）。

图2 我们在负压手术室中按照处理新冠阳性病人的防护要求进行手术

全麻诱导阶段，患者血压已经立不住了，在大剂量升压药的应用下才得以维持。我们快速进腹探查，首先看到的是满腹腔的脓液，在未冲洗的情况下，吸出来大概2000ml；接下来是常规的消化道探查，这个患者既往有胃溃疡病史，循着脓性分泌物的指引，我在胃窦前壁发现了穿孔病灶（图3）。从形态和质地上看，应该能排除恶性溃疡，常规取病理后，间断缝合穿孔，并以网膜覆盖。穿孔处理完毕后，我用了6000ml灭菌水彻底冲洗腹腔，并放置引流管，关腹收工。意料之中的是，患者术后气管插管暂时无法拔除，于是我们联系ICU病房，用于患者后续的救治。

图3 缝合胃窦处的穿孔

这个患者在ICU治疗了一周，感染性休克才得以好转并拔除了气管插管，可以这么说，如果患者年纪大点，基础疾病多点，大概率难以救过来。对于这个患者来说，疫情无疑影响了他及时就诊，如果在穿孔初始阶段来就诊，及时手术修补穿孔的话，预后应该好很多。

还是那句话，时代的尘埃，落到每个人头上，都是一座山。

借着这个病例，也给大家科普一下胃穿孔的相关知识。

胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。患者通常有长期溃疡病史，未经过规范的内科治疗，或者经过内科药物治疗效果不佳而导致疾病进展。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。

【常见症状】

一、腹痛

胃穿孔的腹痛通常突然而剧烈，临床上常用中上腹的“刀割样疼痛”来描述，实际上也并无夸大之意。而且这种腹痛通常为持续性，有时伴有阵发生性加重。如穿孔较大，消化液漏出较多，可导致疼痛很快扩散至全腹部，炎症波及到膈肌可引起肩部的刺痛或酸痛感觉。　　

二、恶心、呕吐

半数病人会有恶心、呕吐，通常并不剧烈，炎症刺激引起肠麻痹时，呕吐会加重，同时有腹胀，便秘等症状。　

三、全身炎症反应症状

大部分患者会有白细胞增加的全身炎症反应现象，部分出现发烧、脉快，但一般都在穿孔后数小时出现。　

四、休克症状

随着病情的发展，特别是消化液及胃肠内容物导致细菌性腹膜炎时，病人可出现中毒性休克现象，表现为心率增加，血压不稳，这个时候一般就比较危险了，需要在积极抗休克治疗的基础上，尽快手术探查。

【诊断】

诊断上要综合患者的症状，体征和实验室检测，另外最典型的表现就是通过X线或者腹部CT发现腹腔内的游离气体。因为腹腔是相对密闭的，腹腔内除了脏器以外的其他空间里通常并无气体，如果有，则称为游离气体，通常提示患者的空腔脏器，包括胃、肠等出现穿孔，导致气体包括肠内容物、胃内容物流入腹腔中。这个患者的腹部CT就灵敏的捕捉到来腹腔内的游离气体（图1）

【治疗】

胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。

因此发生胃穿孔，一般都需要在6~12小时内进行急诊手术，探查病灶并予以修补，个别情况还可能需要切除部分胃；对于极个别症状较轻的小穿孔，可以在严密监测的基础上，采用保守疗法，包括禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹腔继发感染。保守治疗过程中一旦病情加重，还是需要及时手术探查。

临床上还有一类慢性穿孔，进展较缓慢，通常穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。　　

那么如果疑似出现胃穿孔，在求助医院的同时，患者自己能做什么？

有胃溃疡病史的患者，在内科治疗效果不佳时，可能并发穿孔，一旦发生上述症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。在救护车到达之前，应做到以下几点：

1、首先就是停止饮水和进食，这样一方面尽可能减少胃内容物漏到腹腔，另一方面可为接下来可能需要的急诊手术做准备（全麻手术要求禁食禁水4-6小时）；

2、如果有可能，应取左侧卧位。理由是穿孔部位大多位于胃部右侧，朝左卧能尽量减少胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。

3、胃穿孔无论是手术还是保守治疗，一般都是需要住院的，带好身份证，医保卡等材料，为住院做准备。