作者：王新军 海南医学院第一附属医院内分泌科

导读：催乳素（PRL）瘤是最常见的功能性垂体腺瘤。规范化的诊断和治疗垂体催乳素瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。

临床表现

垂体催乳素腺瘤的主要临床表现为性腺功能减退及其继发症状，还可有垂体占位产生的局部压迫症状。

1. 高催乳素血症临床表现：1）性腺功能减退：女性出现月经稀少甚至闭经，不孕。男性可导致性欲减退、阳萎。2）泌乳：女性自发或触发泌乳。男性少数患者也可出现泌乳。

2. 肿瘤局部压迫症状：多见于垂体催乳素大腺瘤。最常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损（最常见为双颞侧偏盲）。大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现，如甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退等。

3.急性卒中：患者可能会突然剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，严重病例甚至昏迷。

临床诊断

典型临床表现结合高催乳素血症的实验室检查与鞍区影像学检查，可作出催乳素腺瘤诊断。

1. 高催乳素血症对疑诊垂体催乳素瘤的患者，静脉取血测催乳素的要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午10:00-11:00休息半小时后静脉穿刺取血。如果血清催乳素＞100-200µg/Ｌ（1µg/L=21.2mIU/L），并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素瘤的诊断。如血清催乳素＜100-200µg/Ｌ，须结合具体情况谨慎诊断。

２.鞍区影像学检查鞍区MRI增强影像有助于垂体瘤的发现。

3. 其他检查1）甲状腺功能：排除甲减所致高催乳素血症。2）血皮质醇、24小时尿游离皮质醇、ACTH，必要时行胰岛素低血糖兴奋试验。3）血生长激素、IGF-1（怀疑肢端肥大症者）。4）性激素六项。5）血hCG：排除妊娠。6）肝肾功能：排除肾衰或肝硬化所致高催乳素血症。

鉴别诊断

１.病理性高催乳素血症：多见于下丘脑-垂体疾病。其他下丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿以及外伤、放射性损伤等。慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除催乳素障碍而导致高催乳素血症。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝脏的灭活障碍致血催乳素升高。甲状腺功能减退也可导致高催乳素血症。

２.生理性高催乳素血症：主要发生于妊娠、乳头刺激或应激时。在妊娠期间，催乳素的水平呈逐步升高趋势，至分娩时达高峰，但升高的幅度因人而异。

３.药物性高催乳素血症：很多常用药物可引起催乳素水平升高，如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂等。

垂体催乳素腺瘤的药物治疗

１.药物治疗适应证：对不同大小的垂体催乳素瘤，其治疗的目的是不一样的。对催乳素微腺瘤患者，治疗的目的是控制PRL水平，保留性腺功能和性功能；对催乳素大腺瘤或者巨大腺瘤患者，除了控制PRL水平、保留垂体功能之外，还要控制和缩小肿瘤体积，改善临床症状，防止复发。

垂体催乳素腺瘤首选多巴胺受体激动剂治疗，推荐的治疗方案见图。

药物治疗的适应证包括：不孕不育，肿瘤引起神经系统症状（尤其是视力缺失），烦人的泌乳，长期的性腺功能低下等。轻度的高催乳素血症，月经规则，想怀孕的妇女需要治疗。

2.药物选择：多巴胺激动剂（DA），为PRL腺瘤患者的首选治疗，目前主要有溴隐亭和卡麦角林。药物能使绝大多数病人PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小，而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。

（1）溴隐亭（Bromocriptine）：服用方法为溴隐亭治疗的初始剂量为1.25mg，睡前或晚餐后，随餐服用。1周后增加至1.25mg bid，早餐后及晚餐后服用。如果催乳素水平未恢复正常，每4周增加剂量，直至达到最大剂量5.0mg bid。

（2）卡麦角林（Cabergoline）：国外指南建议首选卡麦角林。其半衰期约65h，每周只要给药1-2次。服用方法为每周0.25mg biw，剂量每月增加0.25-0.5mg直到PRL正常，最大剂量1.0mg biw。对比溴隐亭，患者的耐受性更好，对溴隐亭耐药的患者可选用卡麦角林治疗。

（3）药物不良反应：溴隐亭的不良反应包括头痛、头晕，恶心、呕吐等消化道症状，体位性低血压，乏力、焦虑、抑郁等。卡麦角林的不良反应比溴隐亭轻。

（4）停药问题：经药物治疗2年，催乳素恢复正常，MRI显示垂体瘤明显缩小或消失，可以考虑停药3月后复查。

垂体催乳素腺瘤的外科治疗

垂体催乳素腺瘤选择手术治疗需根据以下情况综合判断：肿瘤大小、血催乳素水平、全身情况、药物治疗反应，患者的意愿以及对生育的要求。微腺瘤占垂体催乳素腺瘤大部分，且绝大多数不会生长，所以手术干预通常不作为首选。

垂体催乳素瘤患者的妊娠相关处理

在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢复规律月经后可以妊娠。正常人怀孕后PRL水平逐渐升高，所以怀孕期间不需监测血催乳素水平。妊娠时垂体的体积可增加2倍，催乳素的水平可增加10倍。溴隐亭对胎儿安全性较高，垂体催乳素瘤妇女应用溴隐亭治疗，怀孕后自发流产、胎儿畸形等发生率与正常妇女妊娠的产科异常相近，卡麦角林也未见与不良结局相关。但治疗的基本原则仍是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内，所以一旦发现怀孕，微腺瘤和非压迫性的大腺瘤的患者应该立即停用多巴胺激动剂。

对孕前垂体催乳素瘤的患者主要应注意临床表现，如出现视野缺损、头痛、视力下降，特别是视野缺损等，除非出现视野缺损等症状，怀孕期间不需MRI检查。如果出现视野缺损等症状，则进行MRI平扫检查，如果确实出现肿瘤增大，可再次起始药物治疗。如出现肿瘤卒中应立即加用溴隐亭，若1周内不见好转，应考虑手术治疗并尽早终止妊娠（妊娠接近足月时）。大约40%微腺瘤或中等大小的大腺瘤的妇女在一次或多次怀孕后可能会长期缓解。

垂体催乳素腺瘤患者的哺乳期用药

没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女，一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂。

参考文献：

[1] Maiter D.Prolactinoma and pregnancy: From the wish of conception to lactation.Ann Endocrinol (Paris). 2016，77(2):128-34.

[2] Glezer A, etal. Prolactinomas: how to handle prior to and during pregnancy?Minerva Endocrinol. 2018，43(4):423-429.

[3] Prolactinoma. https://emedicine.medscape.com/article/124634-overview

[4] Yatavelli RKR, etal.Prolactinoma. 2018 Jan

[5] Tirosh A, et al.Current approach to treatmentsfor prolactinomas. Minerva Endocrinol. 2016 Sep. 41 (3):316-23.

[6] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组. 女性高催乳素血症诊治共识.中华妇产科杂志. 2016,51(3):161-68

[7] 中国垂体腺瘤协作组. 中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014 版） .中华医学杂志.2014，94(31):2406-11

1

2

3