2015年，在《新英格兰医学杂志》中发表了一则案例[1]，Kole A和Chandakole D发现一个因高热（39°C）和皮疹7天入院的8岁女孩。

查体可见患儿有双眼非渗出性结膜炎、唇部皲裂、全身弥漫性红斑（包括掌跖部位）、手部轻度水肿和甲周脱皮，颈部可触及数枚肿大的淋巴结，心脏检查正常。除此之外，口腔检查可见患儿有典型的草莓舌（如图1[1]）。

此外，辅助检查示血液中白细胞计数升至13×10^9/L，血沉升至80 mm/h；血小板计数、心电图、超声心动图未见异常。

这是一个典型的川崎病患儿。诊断进行顺利，入院后患儿开始接受阿司匹林和免疫球蛋白治疗，8周后进行随访情况得以缓解。

草莓舌（Strawberry tongue）常见于川崎病，却不仅见于川崎病。

临床上遇到儿童发热性疾病时，患儿的口腔和舌部可能为疾病的诊断与鉴别诊断提供重要线索。草莓舌就是其中一种具有特殊外观的体征。一嘉医课（J-Academy）今天和大家梳理了另外两个不同的病例，其均以草莓舌为主要表现.。

案例一 草莓舌+肘前窝皱褶加深

这是2005年，印度一个10岁男童的病例，由Mahajan VK和Sharma NL医生报道 [2]。

• 在就诊的4~5天前，这个患儿开始出现咽痛，伴中等至高度持续性发热。2天前，患儿出现了全身性皮疹。
• 查体可见急性面容、轻度脱水和颈部淋巴结肿大，体温40℃。全身皮肤可见弥漫性红斑，面部为著，躯干和四肢多发针尖大小的红色丘疹。
• 此外，患儿有一个特征性的表现：肘前窝皮肤皱褶加深（帕氏线）伴弥漫性红色点状皮疹。和前一个案例一样，口腔检查可见口咽部严重充血，舌头呈典型草莓舌外观，扁桃体肿大（如图2 [2]）。

除了多形核白细胞增多和抗链“O”升高外，患儿的血液检查正常。咽拭子培养提示A组溶血性链球菌阳性，由此证实猩红热的临床诊断。予以肌注普鲁卡因青霉素治疗10天，患儿完全恢复。

案例二 草莓舌+下肢红斑

这是Contou D等学者发表于Ann Emerg Med杂志中的一则案例[3]。

一位既往健康的少女因发热、头痛、肌痛和腹痛3天而急诊就医。

• 急诊入院时，患者无意识障碍，无颈部僵硬，血压81/35 mmHg。四肢和上胸部可见红斑，口腔检查可见草莓舌（如图3[3]）。
• 问诊可知患者因月经期使用了卫生棉条，阴道检查未发现任何残留的填塞物。
• 辅助检查提示肝、肾功能不全（血肌酐122 μmol/L，转氨酶升至正常上限的3倍），伴轻度横纹肌溶解症（CK 6762 UI/L），提示多系统损害。后续腰椎穿刺提示脑脊液正常。

阴道分泌物培养最终证实甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌阳性，但血培养阴性。由此诊断为与月经期污染相关的金黄色葡萄球菌性中毒性休克综合征。

经积极抗菌药物和补液治疗后，患者好转出院。

鉴别诊断要点

1、草莓舌：舌丝状乳头角化上皮脱落、黏膜充血

舌上有4种舌乳头，包括丝状乳头、菌状乳头、叶状乳头和轮廓乳头。

舌背的前部由具有角化上皮的丝状乳头覆盖，丝状乳头之间是突起呈蘑菇伞样的红色菌状乳头，其表面含有味蕾。当丝状乳头的角化上皮脱落，裸露的舌黏膜充血，则呈红色草莓状外观，故冠以“草莓舌”或“杨梅舌”的美名。与此同时，菌状乳头常伴有发炎、肥大，形成如草莓籽样的点状外观[4]。

2、川崎病：不能忽视的草莓舌成因

川崎病是草莓舌的常见鉴别诊断。

川崎病是一种累及全身中小血管的急性、自限性血管炎，常见于5岁以下的婴幼儿。其病因尚不完全明确，未经治疗者可出现冠状动脉并发症，早期诊断和治疗有利于降低发生冠状动脉并发症的风险。

典型川崎病的诊断标准是发热≥5天且至少包括以下5种主要临床特征中至少4种：

① 口唇红斑或皲裂、草莓舌和/或口咽黏膜红斑；

② 双侧非渗出性球结膜炎；

③ 皮肤斑丘疹、弥漫性红皮病或多形红斑样皮疹；

④ 急性期手足红肿和/或亚急性期甲周脱皮；

⑤ 颈部淋巴结肿大（通常为单侧），直径 ≥ 1.5 cm[5]。

3、猩红热：中国医生不能忽视的鉴别诊断

尽管草莓舌是川崎病的诊断标准之一，但儿童川崎病并不都会出现草莓舌，值得中国医生注意的是，出现草莓舌的另一个常见的原因，还有猩红热（scarlatina）。

从2008年至2017的10年间，我国猩红热的发病率从5.6/10万人升高至12.4/10万人，高发于北京、上海和天津。猩红热已经成为仅次于结核病的细菌感染性疾病，主要见于6~11岁的儿童[8]。因此，猩红热所致的草莓舌表现，亦应得到儿科医生的重视。

猩红热是化脓性链球菌，或称A组溶血性链球菌（group A Streptococcus, GAS）感染所致的一种疾病。

除了草莓舌以外，儿童感染化脓性链球菌后，在致热外毒素（红疹毒素）或菌体蛋白酶的作用下，儿童的皮肤会出现典型皮疹。

● 出疹期的猩红热皮疹通常始于发病后1~2天，从颈部和上胸部开始，随后迅速波及躯干和四肢，但通常不累及手掌和足底。

●这是一种全身弥漫性红斑伴小丘疹，如鸡皮疹，触之有粗糙感。呈砂纸样改变，压之褪色，疹间无正常皮肤（图片4）。恢复期皮疹颜色逐渐变暗，且按出疹顺序脱皮。

● 猩红热的常见皮疹还包括帕氏线，这是一种通常发生于肘前窝和腋窝皱褶处的线状皮疹（图片4[5]）。

4、白草莓和红草莓：进展性变化

草莓舌存在红白颜色之分，草莓舌的这种颜色改变主要见于猩红热。在前驱期或发疹初期，患者的舌质淡红且上覆厚层白苔，舌乳头突起，犹如草莓外抹一层炼乳，因而称为白草莓舌，此时应与鹅口疮鉴别。

在出现草莓舌1~3天（通常为猩红热发病第4~5天）内，草莓舌的这种白色外衣常会从边缘开始消退、脱落，舌面逐渐变得清净，舌部充血而红色加深，发炎、增生的舌乳头突起，因而呈典型红草莓外观[4]。

5、中毒性休克：多见于年轻女性

A组溶血性链球菌所致的另一种疾病，中毒性休克综合征，其临床表现中也可见草莓舌，但金黄色葡萄球菌同样是其致病菌之一。这是一种多系统损害的急性发热性疾病，多见于年轻女性。

2010年美国CDC关于链球菌性中毒性休克综合征的临床标准：

① A组溶血性链球菌阳性

② 低血压（16岁以下儿童的低血压标准为血压低于适龄儿童血压的第5个百分位）

③ ≥2个多脏器功能障碍（肾损害、凝血功能障碍、肝脏受累、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性脱屑性红斑、软组织坏死）。

如果由正常无菌部位分离出A组溶血性链球菌，则可确诊中毒性休克综合征。而如果细菌是从正常非无菌部位（如上述案例中的阴道分泌物）分离出来时，则考虑为“诊断可能性大”[7]。

当舌黏膜受累时，中毒性休克综合征亦可引起草莓样舌炎，其他黏膜表现可能包括阴道黏膜溃疡、结膜充血。

此外，与草莓舌有关的疾病还包括一些罕见的细菌或病毒感染，例如复发性毒素介导性会阴红斑（葡萄球菌和/或链球菌引起的自限性皮肤黏膜感染，常有复发但无多系统受累）、Recalcitrant erythematous desquamating disorder（该病与中毒性休克综合征相似，但不符合后者的诊断标准，且发病率较低、病程较长，常与艾滋病相关）、假结核耶尔森菌感染（Yersinia pseudotuberculosis）、黄热病病毒感染等[4]。

综上所述，临床医生应重视发热儿童的口腔和舌部检查。当遇到草莓舌时，除了考虑川崎病、猩红热等常见疾病，还应考虑到中毒性休克综合征和一些特殊细菌或病毒感染的可能。

参考文献

[1] Kole A, Chandakole D. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Strawberry Tongue. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):467. doi: 10.1056/NEJMicm1411222. PMID: 26222562.

[2] Mahajan VK, Sharma NL. Scarlet fever. Indian Pediatr. 2005 Aug;42(8):829-30. PMID: 16141487.

[3] Contou D, Emery M, Cecchini J, Flamarion E, Guillaud C, Mekontso Dessap A. Young Woman With Strawberry Tongue. Ann Emerg Med. 2017 Mar;69(3):293-307. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.09.022. PMID: 28231985.

[4] Adya KA, Inamadar AC, Palit A. The strawberry tongue: What, how and where?. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018;84:500-5

[5] https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/complications-of-streptococcal-tonsillopharyngitis/print?sectionName=%E7%8C%A9%E7%BA%A2%E7%83%AD&search=prevention-and-treatment-of-measles&topicRef=3021&anchor=H4&source=see_link#H4

[6]American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):e927-e999.

[7]CDC. Streptococcal Toxic Shock Syndrome. Available from: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/Streptococcal-Toxic-Shock-Syndrome.html

[8]Dong Y, Wang L, Burgner DP, Miller JE, Song Y, Ren X, Li Z, Xing Y, Ma J, Sawyer SM, Patton GC. Infectious diseases in children and adolescents in China: analysis of national surveillance data from 2008 to 2017. BMJ. 2020 Apr 2;369:m1043. doi: 10.1136/bmj.m1043. PMID: 32241761; PMCID: PMC7114954.

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