小五是医院化验室的工作人员，怀孕了，非常高兴，到了怀孕23周的时候，她决定去做无创DNA检查。

无创的结果出来后，简直对她就是晴天霹雳。结果是孩子染色体异47，XXY高风险。也就是说很有可能胎儿有三条性染色体。她很快就去做了羊水穿刺，怀孕26周后结果确定是染色体异常——47，XXY。孩子多了一条染色体。

她很不舍，想留下，又担心孩子将来有问题所以来咨询我。

这个病例给大家透露的信息太多了。我为大家分析一下。

无创DNA是否能查所有的染色体异常？

我们在讲染色体异常的时候，常常提到三个疾病：21三体、18三体、13三体。这三体不是科幻小说的三体，而是说在21、18、13号染色体上多出了一条染色体。比正常人的两条染色体多出了一条，所以叫三体综合征。

染色体异常的疾病是不是只有这三种？当然不是，有很多种。有缺失一条的，也有一整套染色体各多一条的，非常多，发生率也很高，但大多数都在孕早期流产了。能孕足月、分娩的以这三种居多，所以过去所有的筛查，都以这三种染色体异常为目的，也把用抽血做生化化验筛查的办法命名为唐氏筛查，因为21三体综合征，也叫唐氏综合征。

事实上，所有的染色体异常在生化指标上都可能出现异常，但少见的疾病研究的不多，其变化规律也研究的不透彻。所以，临床不做这些染色体疾病的筛查。

无创DNA是通过检查母亲血液中的胎儿染色体片段与正常胎儿的染色体片段的占比差异，通过计算机软件判断这条染色体异常的风险。

无创DNA不是染色体核型分析，只能检查非整倍体染色体异常，比某一条染色体多一条少一条，但如果23对染色体中，全部多一条，那么是无法判断的。在唐氏综合症中有一型是平衡易位型，并不会多一条染色体，无创技术也不能识别。

无创DNA技术，目前测定的目标疾病是21、18、13三体。但目前的二代高通量基因测序技术通过自动化的基因识别技术，在性染色体异常和双胎的无创DNA检查方面也有所突破。因此才能在这个病例中发现47，XXY的胎儿。

目前所有的基因公司都只将21、18、13三体综合征作为目标疾病进行筛查，也就是承诺为这些疾病的检查负责任。。但如果经过筛查发现其它染色体非整倍体异常，也会进行提示了，建议患者进一步进行羊水穿刺检查。

在未来，随着技术的改进，无创DNA在产前诊断领域一定有更多的作为。

无创DNA结果能不能作为最后的诊断？

无创DNA检查，假阴性假阳性率都非常低，羊水穿刺结果相比较，准确率非常高。那么是否可以根据无创DNA就做出引产的决定呢？

目前我们并不把无创DNA作为诊断的金标准，一旦无创DNA诊断染色体异常，医生和基因检测机构均会建议你做羊水穿刺。羊水穿刺才是金标准。没有羊水穿刺诊断出胎儿染色体异常，没有医生会为产妇引产。

无创DNA可以在胎儿的非整倍体上做出准确的诊断，但在产前诊断技术上，羊水穿刺有着无可替代的地位。

羊水穿刺只是一个临床取得羊水的手术过程。羊水里面有着丰富的胎儿信息，有可以做染色体核型分析，可以做基因检查，也可以了解胎儿是否有细菌、病毒等病原的感染判断，还可以了解胎儿是否肺、肝、肾等内脏功能是否成熟。可以通过羊水穿刺技术进行宫内药物注射。

因此羊水穿刺这一手术在产前诊断上有着无可替代的地位。

47XXY是什么样的疾病？

大家看，这个疾病的患者体内多了一条染色体， 而且多了一套X染色体。如果46XX，是女性，46XY，是男性。47，XXY，比女性多了一条Y，比男性多了一条X。有Y染色体，就会发育成男性，但多了一条X，有会表现更多的女性特质。因此这种情况叫做超雌。

47XXY，叫做Klinefelter综合征（克氏综合征）。外生殖器是男性，内生殖器是睾丸。因此胎儿是男性。但在幼年时除常常发生隐睾（33%左右）外，其它方面常无特殊表现，偶有先天性的尿道下裂畸形。童年时，一部分（约25%）的患者可能表现为语言、阅读、拼写障碍，学习成绩不理想，甚至有精神分裂或者行为异常。而到了青春期发育时，会表现为女性特征：身材高、手脚细长、乳腺发育，而男性特征不明显，胡须、腋毛少、睾丸小、阴茎小、雄激素水平低。到了生育年龄，会发现无法使女方受孕，进一步检查可能是无精症、少精症。

由于雄激素水平低，也常发生性功能障碍，发生阳痿。

为什么会这样，因为多了一条染色体导致睾丸发育不全，雄激素水平低、精子生成障碍。研究发现，克氏综合征并非绝对不孕，一部分人会自然让女性怀孕，而一部分人可能睾丸穿刺在睾丸中找到精子。

克氏综合征怎么治疗？

针对男性不育的治疗，通过显微取精技术，获得精子后，再经过试管婴儿技术使女性受孕。

克氏综合征会不会遗传？如果患者能生育，就有可能将多一条X染色体的精子使女性受精，那么将生育47，XXX或47XXY的下一代。

因为克氏综合征患者成年后雄激素水平低会导致一系列的代谢异常和性功能问题，那么青春期后做激素替代治疗也就是注射睾酮或者涂抹睾酮凝胶，这种替代治疗要终生使用。

克氏综合征，发病率低，但诊断率更低，因为没有特征性的表现，常常在生育器因为不孕而诊断。现在有了产前诊断技术，才能够被在胎儿期诊断。

人类性染色体异常还有很多种，比如48，XXXY、48XXYY、49XXXY等，与47XXY表现相似，也是克氏综合征。

到底孩子能不能要？

患者向我咨询的时候，其实也查了一些资料。而且她是医务工作者，对疾病的表现，未来孩子的生活质量还是有一定的了解的，但还是来向我咨询“王医生，这个孩子能不能要？我已经28岁了，怀孕也已经26周了，很舍不得，也害怕将来不能怀孕”。我能理解她的难过情绪。但我们医生能做的是充分的知情告知，最终进行决策的是患者本人。我把我查到了关于克氏综合征的资料、孩子未来可能遇到的困难、家庭和父母索要面临的困难全部告诉她。

我们做产前检查的意义何在？就是希望在孕期检查出胎儿的异常，让患有严重影响生活质量、无法治愈的疾病的胎儿不要出生。

这个决心很难下，有时候需要外人帮助下决心。她更需要的是医生的安慰、支持。

这个病例中的不足是什么？

小五做无创DNA检查有点晚。虽然技术规范中，无创DNA检查可以在孕12周-26周+6期间监测，但越晚抽血、诊断的越晚、处理的越晚，而孕周越大，母亲和胎儿的感情越深母亲身体和精神的创伤越大。无创DNA检查最早可以在怀孕12周开始，只要抽母亲10ml静脉血。如果你条件允许尽可能早做无创DNA，用无创DNA代替早期、中期唐氏筛查。

并非所有人都适合做无创DNA

比如：夫妻双方中有染色体异常、接受过器官移植、骨髓移植、近期有输血史、细胞治疗，以及孕期患有肿瘤，都严重影响无创DNA的准确性。

专家介绍

妇产科医生王玉玲，副主任医师，从医25年，现就职于上海市第一妇婴保健院东院。

擅长：治疗不孕症、月经失调、闭经、多囊卵巢综合征、痛经、子宫内膜异位症。

门诊时间：每周一、周三全天妇科专家门诊，周二、周五生殖医学科普通门诊

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